Похудение при раке толстой кишки

Похудение при раке толстой кишки

Толстая кишка поражается раковым процессом довольно часто. К общему числу онкологических больных по разным статистикам рак толстой кишки составляет от 1,9 до 17%, а по отношению ко всем вскрытиям — от 0,22 до 1,89% (И. Я. Дейнека, 1960). Ш. И. Криницкий (1959) на 1827 вскрытий больных раковой болезнью рак толстой кишки обнаружил у 48 (0,26%). Смертность от рака толстой кишки, по данным статистик различных стран, колеблется от 5,8 до 24,7 на 100 000 населения (Б. В. Петровский, 1968). Среди различных форм рака желудочно-кишечного тракта по частоте рак толстой кишки занимает третье место (после рака желудка и пищевода). С давних времен регистрируется более частое поражение раком толстой кишки у мужчин (54-55%). Эти цифры находят подтверждение и в последующие годы (А. М. Ганичкин, 1970) так же, как и распределение больных по возрасту. П. И. Тихов (1916), основываясь на статистике De Bovis, пишет, что возраст больных колебался от 11 до 70 и более лет; 9% составляют больные в возрасте до 30 лет и 91% — в более старшем возрасте.

Спустя 50 лет статистические материалы сообщают, что возраст больных, страдающих раком толстой кишки, колеблется от 2 до 90 лет (И. Я — Дейнека), а чаще всего болеют люди в 40- -60 лет. Надо постоянно помнить о возможности ракового процесса любой локализации у молодых людей.

В памяти у меня встает, например, юная, цветущая 20-летняя женщина, которая поступила в клинику со случайно обнаруженным плотным образованием в левой половине живота, оказавшимся неоперабельным раком сигмовидной кишки. К этой больной мы еще вернемся при описании клиники и симптоматология рака толстой кишки.

Рак толстой кишки известен давно, и есть упоминания о нем во времена, далекие от нас. Первую паллиативную операцию (колостомию) по поводу рака толстой кишки сделал 179 лет назад (в 1797 году) венский врач Fine, а успешную радикальную операцию (резекцию толстой кишки) — Reybord в 1833 году. Следующие две радикальные операции (резекцию сигмовидной кишки), сделанные Thiersch (1875) и Gussenlaner (1877), окончились неудачей. Но борьба за внедрение радикальных вмешательств была горячо поддержана. Ballancев 1883 году заявил, что место колостомии должна занять колэктомия (приведено по Lanz, 1910). Оптимизм и настойчивость хирургов делают многое. В 1892 году Bloch собрал из литературы сообщения о 46 резекциях толстой кишки. В России первую радикальную операцию на толстой кишке по поводу рака сделал Е. В. Павлов в 1888 году, В последующие годы опыт диагностики и лечения рака толстой кишки стал быстро накапливаться как в отечественной, так и зарубежной хирургии.

Перелистывая страницы старой и новейшей литературы, продумывая историю развития хирургии толстой кишки за последние 50-60 лет и являясь очевидцем совершенно удивительных достижений в различных отраслях науки, приходишь к неутешительному выводу: как и в борьбе с инфекцией, за это время в получении лучших результатов лечения рака толстой кишки хирурги добились еще не очень многого. Приведем лишь несколько фактов, относящихся к разным временам. Lanz (1910) писал: «…в течение десяти лет смертность от операции спустилась уже с 60% до 20%, а в настоящее время она стоит на относительно низкой цифре 12%». П. И. Тихов приводит статистику Финкельштейна (1913), в которой летальность колеблется после резекций толстой кишки от 10 до 29%. А. М. Ганичкин (1970) пишет: «…по данным института онкологии АМН СССР, она (послеоперационная летальность — В. Р.) снизилась с 39% в 1940 году до 11% в 1955 году». А. У. Куров и Г. Д. Вилявин (1973): «По данным многих авторов, послеоперационная летальность при раке толстой кишки все еще высока и колеблется от 3,2 до 42,8%». Конечно, при восприятии этих цифр надо иметь в виду резко возросшее число операций и усложнение их, но… цифры остаются выразительными.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины рака толстой кишки остаются изученными недостаточно. Из этиологических моментов можно лишь отметить канцерогенное действие индола, скатола, фенола, пиридина и некоторых других токсических продуктов, образующихся г. толстой кишке (Н. Н. Петров, Н. А. Кроткниа, С. А. Холдин, Б. Л. Бронштейн), а также роль в происхождении рака рубцов, перенесенной дизентерии, туберкулеза, сифилиса, запоров, хронических воспалительных процессов и доброкачественных опухолей, среди которых особое значение придают полипам, и многие считают, что у 50-60% больных рак толстой кишки возникает на почве полипов и полипоза (Б. К — Финкельштейн, 1929; Б. Л. Бронштейн, 1956; И. Я. Дейнека, 1960; и мн. другие).

Патогенез рака толстой кишки зависит от формы опухоли, ее локализации и особенностей роста. Есть основания по патогенезу делить рак толстой кишки на рак левой и правой половины. Большая часть рака правой половины толстой кишки растет внутрь просвета кишки и даже при больших размерах не вызывает нарушения ее проходимости. Но эти опухоли склонны к распаду, часто нарушают процессы всасывания, а потому вызывают жидкий стул, интоксикацию и анемию. Эти опухоли поздно прорастают серозную оболочку, нередко достигают больших размеров и локализуются преимущественно в слепой кишке. Рак левой половины толстой кишки чаще всего локализуется в S-Romanum, растет как правило внутристеночно, плотный, поздно изъязвляется, рано суживает просвет, а потому вызывает нарушение эвакуации каловых масс.

Общими особенностями для рака толстой кишки любой формы и локализации является нередкое присоединение воспалительного компонента в связи с проникновением в стенку кишки инфекции. Включение в патогенез опухоли воспалительного процесса дополняет изменения, вызванные опухолью, формированием инфильтратов (иногда очень больших, плотных, вызывающих сращение с другими органами и славление просвета кишки), образованием абсцессов и флегмон, разрушением стенки кишки и перфорацией в свободную брюшную полость.

Раковый процесс в толстой кишке по мере прогрессирования заболевания и в зависимости от патологоанатомических изменений вызывает нарушение обменных процессов, функции печени, анемию, температурные реакции и другие функциональные и морфологические изменения в организме больного.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

По единодушному мнению всех авторов, рак чаще всего локализуется в слепой и сигмовидной кишках (рис. 72). Статистика подтверждает наиболее частую локализацию рака в названных отделах толстой кишки, но цифры, свидетельствующие о преимущественной локализации в одном из них, противоречивы: здесь, видимо, проявляет свой характер «господин случай». В отдельную форму выделяют множественный рак толстой кишки, который составляет 0,34-3,34% (Б. Л. Бронштейн).

Грибовидная форма рака толстой кишки

Рак толстого кишечника . МЦПК. Русаков В.И. 1996

Рак толстого кишечника . МЦПК. Русаков В.И. 1996

Инфильтрирующая форма рака толстой кишки

Рак толстого кишечника . МЦПК. Русаков В.И. 1996

Рак толстого кишечника . МЦПК. Русаков В.И. 1996

Рентгенограмма. Рак слепой кишки

Рак толстого кишечника . МЦПК. Русаков В.И. 1996

Рак толстого кишечника . МЦПК. Русаков В.И. 1996

Макроскопически различают две группы раковых опухолей различных форм: экзофитные (растущие в просвет кишки) и эндофитные (растущие в толще кишки). По сравнению с терминологией роста опухолей в желудке и тонкой кишке эти названия диссонируют. У многих молодых хирургов и у студентов экзофитный рост воспринимается как распространение опухоли кнаружи от кишки, а эндофитный — внутрь кишки. И это логично, так как греческое слово ехö означает «снаружи», «вне», «имеющий место вне чего-либо», а приставка энде происходит от греческого слова endon — «внутри», «внутренний». Поэтому, не имея возможности получить более правильный и благозвучный термин от сочетания греческих и латинских слов, целесообразно пользоваться простыми русскими обозначениями — внутрикишечные опухоли и внутристеночные. По крайней мере, следует в скобках давать расшифровку уже принятых терминов: экзофитные (внутрикишечные), эндофитные (внутристеночные) опухоли толстой кишки.

По данным Б. Л. Бронштейна, экзофитные (внутрикишечные) опухоли составляют около 52%. Располагаются они преимущественно в правой половине толстой кишки. По данным А. М. Ганичкина, в правой половине толстой кишки экзофитные опухоли составляют 62,7%, а эндофитные — 37,3%. Различают несколько форм экзофитного рака: 1) грибовидную, бугристую на широком основании (рис. 73); 2) полиповидную (фунгозную) на ножке и 3) редко встречающуюся ворсинчато-папиллярную.

Внутристеночные (эндофитные) формы рака составляют 47,7% (Б. Л. Бронштейн) и чаще встречаются в левой половине толстой кишки, составляя там 74,4% (А. М. Ганичкин). Эндофитные формы рака бывают в основном двух видов: 1) я¬венная форма, характеризующаяся образованием плоской язвы, четко отграниченной от здоровой слизистой с приподнятыми краями; язва может быть больших размеров, иногда циркуляр но охватывает кишку; 2) инфильтрирующая форма, характеризующаяся быстрым прорастанием всех стенок кишки, отсутствием четких границ, поздним изъязвлением и стенозированием просвета кишки (рис. 74).

Целесообразно различать неосложненные формы рака толстой кишки и осложненные. К осложнениям относятся: 1) непроходимость кишечника (острая, хроническая); 2) прободение стенки кишки; 3) образование соустий с другими полыми органами (тонкой кишкой, мочевым пузырем, влагалищем); 4) воспалительные процессы (инфильтрат, абсцесс, флегмона) (схема 7).

Приведенная схема помогает яснее представить патологоанатомические изменения при раке толстой кишки, глубже понять патогенез и особенности клинического проявления заболевания.

По гистологической структуре различают три вида рака толстой кишки: 1) аденокарциному, характеризующуюся наличием железистых трубок, выстланных однорядным или многорядным цилиндрическим эпителием; 2) слизистый рак, который имеет такое же строение, но клетки его выделяют много слизи-6) солидный рак, характеризующийся наличием мелких круглых полиморфных клеток.

В толстой кишке чаще всего (72,7% по А. М. Ганичкину) встречаются менее злокачественные аденокарциному; этим в основном и объясняется сравнительно длительное течение болезни и позднее метастазирование. Опухоли делят еще на два вида, отличающиеся количеством раковых клеток и стремы опухоли. Опухоли, богатые раковыми элементами и содержащие тонкие соединительнотканные прослойки, называют мозговидными. Они довольно мягкие, склонны к распаду, раньше дают метастазы, чаще располагаются в правой половине толстой кишки. Рак, в котором преобладает строма, называют скиррозним, скирром. Он очень плотный, растет медленно, позднее изъязвляется, стенозирует просвет кишки, чаще локализуется в левой половине толстой кишки, позднее метастазирует.

Многочисленные исследования показывают, что раковые клетки от края опухоли или вовсе не распространяются, когда видимая и микроскопическая границы совпадают, или распространяются на 0,5-1 см и редко на 2-3 и более сантиметров.

Метастазирование рака толстой кишки происходит в основном двумя путями: лимфогенным и гематогенным. Возможно метастазирование через лимфо-венозные анастомозы, а также имплантационное и контактное. Учитывая широкое анастомозирование лимфатических сосудов поперечной ободочной кишки с сосудами большого сальника и желудочно-ободочной связки, надо иметь в виду возможность метастазирования в названные органы, в ворота селезенки и желудок. У большинства больных метастазирование начинается поздно, опухоли развиваются медленно, что иногда позволяет радикально оперировать больных через 1-2 года от начала болезни. Метастазы в печень чаще дает рак левой половины толстой кишки, что объясняется травмированием опухоли плотными каловыми массами во время их передвижения. Позднее проникновение метастазов в центральный коллектор лимфатических узлов и в общий ток крови логично объясняют большим числом барьеров, представленных несколькими рядами лимфатических узлов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепризнанной классификации рака толстой кишки по системе TNM нет. Как и при других локализация рака, различают четыре стадии:

1 стадия (T1N0M0) — небольшая опухоль (размером 2- 3 см) локализуется в слизистой; метастазов нет;

2 стадия (T2N1M0) — а) такая же опухоль, но с метастазами в регионарные лимфатические узлы; б) опухоль больших размеров, но занимает меньше полуокружности кишки и прорастает мышечную оболочку;

3 стадия (T3N1-3M0) — а) опухоль с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы; б) опухоль занимает больше полуокружности кишки, прорастает всю стенку;

4 стадия (T4N1-4M1) — опухоль, прорастающая соседние органы с метастазами в лимфатические узлы главного коллектора и в отдаленные органы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Приведенные выше сведения о патогенезе и патологической анатомии рака толстой кишки приводят к совершенно очевидному выводу о том, что клиническая картина этого заболевания многообразна. Логичным является предположение, что одни формы рака толстой кишки вызовут сужение просвета кишки и будут давать симптоматику частичной непроходимости кишечника, другие (склонные к распаду и локализующиеся чаще в слепой кишке) должны сопровождаться периодическими поносами, интоксикацией и анемией; при осложненных формах клиническая картина может приобрести септическое течение, внезапно проявиться в виде перфоративного перитонита и т. д. Иными словами, зная патологическую анатомию и патогенез заболевания, можно представить и глубоко понять особенности его клинического проявления как при неосложненных формах, так и при возникновении различных осложнений. Но этого, оказывается, еще недостаточно — клиническая картина рака толстой кишки разнообразнее и нередко сложнее, чем можно предполагать, основываясь на его патогенезе. Прежде всего, следует подчеркнуть, что общее состояние больных очень долго не изменяется вовсе или изменяется незначительно, особенно при локализации рака в левой половине толстой кишки и отсутствии стеноза, что подтверждает сравнительно «доброкачественное» течение процесса и в определенной степени объясняет существование бессимптомных форм рака толстой кишки. Болезнь протекает от нескольких месяцев до 2-3 лет.

В нашей клинике было двое больных, у которых рак толстой кишки протекал без всяких признаков и первым проявлением заболевания явилось неожиданное обнаружение опухоли в животе. Прочно осталась в памяти больная 20-ти лот, пришедшая в клинику по настоянию родных и не предъявлявшая никаких жалоб. Мы редко видим жизнерадостные лица у людей, обращающихся к нам за помощью, — идут больные, встревоженные своей болезнью, а в тот день консультаций в кабинет вошла цветущая, с розовыми щеками, внешне совершенно здоровая, молодая красивая женщина, переполненная счастьем от начавшейся неделю назад супружеской жизни с любимым человеком. Выражение ее лица, ее поведение твердо заявляли о льющемся через край счастье, а глаза выражали лишь одно желание: «Доктор, успокойте моих взволновавшихся родных, я здорова и попала к вам по недоразумению!». И это передавалось окружающим. В направлении, которое передала мне мать больной, значилось «с-г сигмы». Невероятно, ошибка! Стал задавать вопросы. Никаких жалоб не было и нет. Случайно больная почувствовала какое-то уплотнение в левой половине живота и сказала об этом родителям. В поликлинике сделали рентгеновский снимок и обнаружили на нем обширный циркулярный дефект наполнения в дистальном отделе сигмовидной кишки. Мы внимательно исследовали больную, все было за то, что имеется раковый процесс, но ее цветущий вид, улыбающееся лицо и хорошее состояние восставали против этого диагноза, и мы склонны были, вопреки фактам, думать о наличии туберкулеза; казалось, получили подтверждение этому желаемому диагнозу. При лапаротомия обнаружили большой вколоченный в таз инфильтрат и обсеменение брюшины таза мелкими бугорками, которые мы хотели рассматривать как туберкулез, но они были разного размера и больше были похожи на раковые метастазы. Худшее подтвердило гистологическое исследование. Глаза у нашей больной потухли, и румянец поблек как-то внезапно перед выпиской из клиники. Разумеется, мы не объяснили ей трагичности ее состояния. Она потеряла желание говорить. Не знаем ее мыслей при выписке; многого мы не знаем о переживаниях больных в трудные их минуты, а надо бы изучать и эту проблему, надо знать внутренний мир больного. Знания — путь к действию.

Кстати, как выразительно и психологично раскрыл Л. Н. Толстой переживания больного, умирающего от рака слепой кишки в рассказе «Смерть Ивана Ильича». Изучение этого рассказа следовало бы включить в обязательную программу медицинских институтов и училищ. Он многому учит, там поднимаются и многие вопросы врачебной этики.

Развитие болезни у толстовского Ивана Ильича содержит ряд классических симптомов раковой болезни толстой кишки, но иллюстрирует в основном необычно быстрое течение болезни, приведшей больного к гибели в течение около четырех месяцев. Впрочем, все «началось» после ушиба живота, что надо рассматривать толчком к клиническому проявлению заболевания, протекавшего до этой поры бессимптомно. В этом рассказе Л. Н. Толстой привел и «малые признаки» рака, правда, не определив их этим термином, а некоторые солидные ученые еще в средине текущего столетия боролись за приоритет открытия этих первых признаков злокачественного процесса в желудочно-кишечном тракте. Приведем некоторые выдержки из рассказа.

«Нельзя было назвать нездоровьем то, что Иван Ильич говорил иногда, что у него странный вкус во рту и что-то неловко в стороне живота.

Но случилось, что неловкость эта стала увеличиваться и переходить не и боль еще, но в сознание тяжести постоянной в боку и в дурное расположение духа. Дурное расположение духа это все усиливалось и усиливалось, стало портить установившуюся было в семействе Головиновых приятность легкой и приличной жизни. Муж с женой стали чаще и чаще ссориться… И Прасковья Федоровна теперь не без оснований говорила, что у ее мужа тяжелый характер». «После одной сцены, в которой Иван Ильич был особенно несправедлив и после которой он при объяснении сказал, что он точно раздражителен, но что это от болезни, она сказала ему, что если он болен, то надо лечиться, и потребовала от него, чтобы он поехал к знаменитому врачу».

Думаю и здесь будет полезно привести лишь один момент, касающийся деонтологии. «… Из резюме доктора Иван Ильич вывел то заключение, что плохо, а что ему, доктору, да, пожалуй, и всем, все равно, а ему плохо. И это заключение болезненно поразило Ивана Ильича, вызвав в нем чувство большой жалости к себе и большой злобы на этого равнодушного к такому важному вопросу доктора». «Иван Ильич вышел медленно, уныло сел в сани и поехал домой». «… Все грустно показалось Ивану Ильичу на улицах, извозчики были грустны, дома грустны, прохожие, лавки грустны. Боль же эта, глухая, ноющая боль, ни на секунду не перестающая, казалось, в связи с неясными речами доктора получила другое, более серьезное значение. Иван Ильич с новым тяжелым чувством теперь прислушивался к ней».

«Боль не уменьшалась; но Иван Ильич делал над собой усилия, чтобы заставить себя думать, что ему лучше. И он мог обманывать себя, пока ничего не волновало его». «Ухудшение шло так равномерно, что он мог себя обманывать; сравнивая один день с другим, — разницы было мало. Но когда он советовался с докторами, тогда ему казалось, что идет к худшему и очень быстро даже». «… Раз знакомая дама рассказала про исцеление иконами. Иван Ильич застал себя на том, что он внимательно прислушался и поверял действительность факта. Этот случай испугал его. «Неужели я так умственно ослабел? — сказал он себе».

Между тем «боль в боку все томила, все как будто усиливалась, становилась постоянной, вкус во рту становился все страннее, ему казалось, что пахло чем-то отвратительным у него изо рта, и аппетит и силы все слабели». Он стал плохо спать из-за болей в животе:…«с болью физической, да еще с ужасом надо было ложиться в постель и часто не спать от боли большую часть ночи. А наутро надо было опять вставать, одеваться, ехать в суд, говорить, писать, а если и не ехать, дома быть с теми же двадцатью четырьмя часами в сутках, из которых каждый был мучением».

Прошло два месяца. Приехал в гости шурин… «Он поднял голову на шаги Ивана Ильича и поглядел на него секунду молча. Этот взгляд все открыл Ивану Ильичу. Шурин раскрыл рот, чтобы ахнуть, и удержался. Это движение подтвердило все». Иван Ильич похудел, резко изменился. И более того, шурин, не зная, что Иван Ильич подслушивает, говорил его жене:…«он мертвый человек, посмотри его глаза. Нет света».

Через три месяца: «он спал меньше и меньше, ему давали опиум и начали прыскать морфином. Но это не облегчало его». «Один раз он, встав с судна и не в силах поднять панталоны, повалился на мягкое кресло и с ужасом смотрел на свои обнаженные, с резко обозначенными мускулами, бессильные ляжки».

Потеря сил, истощение и боли нарастали. По-видимому, опухоль прорастала m. psoas. Ивану Ильичу становилось легче, когда буфетный мужик Герасим укладывал его ноги себе на плечи. и так сидел ночами. Выразительная картина. В ней есть и упоминание о прощупываемой опухоли слепой кишки и разговоры об операции и частом стуле (судно все время было в комнате Ивана Ильича).

Многообразие клинических проявлений и необычные формы рака толстой кишки не должны отвлекать внимание клинициста от основных типичных проявлений этого заболевания.

К ним следует отнести так называемые малые признаки рака органов желудочно-кишечного тракта: появление необычной слабости, недомогания, нарушение сна, потеря интереса к окружающему, к работе, раздражительность (как все это хорошо описано у Л. Н. Толстого!), понижение аппетита, неприятный запах во рту. В последующем присоединяется кишечный дискомфорт: чувство тяжести в животе, какая-то неловкость, неудобство, иногда вздутие, нарушение стула (появление склонности к запорам, поносим или чередование их).

Одним из важнейших симптомов рака толстой кишки являются боли, они возникают сразу или приходят на смену чувству давления и тяжести в животе. Боли носят давящий, ноющий характер, появляются периодически, могут носить схваткообразный характер, часто бывают постоянными, а при прорастании опухоли в окружающие ткани и органы они становятся очень сильными, мучительными. Боли могут быть разнообразными по характеру и выраженности. Они могут симулировать, особенно при присоединении воспалительного процесса, острый аппендицит, острый холецистит, прободную язву и другие острые хирургические болезни живота. Но такие случаи бывают редко и в основном являются следствием недостаточно внимательного исследования больного.

По мере роста опухоли симптоматика со стороны желудочно-кишечного тракта прогрессирует: исчезает аппетит, периодически могут появляться рвоты, вздутие живота, чаще беспокоят поносы или симптоматика частичной непроходимости кишечника, появляется и нарастает исхудание.

Присоединение воспалительного процесса способствует увеличению опухоли и болей и дает температурную реакцию — это весьма частый симптом при раке толстой кишки. Температура может достигать высоких цифр.

Распад опухоли, кровотечения, нарастающая интоксикация, боли и нарушение функции кишечника приводят к развитию анемии, гипопротеинемии, нарушению обменных процессов, что способствует ухудшению состояния больного и истощению. Однако надо помнить, что анемия и истощение у большинства больных появляются поздно.: в запущенных состояниях. Некоторые больные могут находиться в удовлетворительном состоянии и сохранять нормальный вес 1-2 года и больше. Но следует оговориться — анемия, интоксикация и истощение далеко не всегда свидетельствуют о неоперабельности рака. А. М. Ганичкин изменение общего состояния, проявляющееся исхуданием, анемией или слабостью, обнаружил у 51,8% своих больных.

Весьма частым симптомом рака толстой кишки является прощупываемся опухоль, которая обнаруживается, как это было представлено выше, без всяких предвестников или появляется при наличии соответствующего анамнеза.

Большое значение имеет выделение с калом крови, слизи.

Выделение крови может быть обильным при массивных кровотечениях и в виде прожилок. При раке сигмовидной кишки кровь выделяется неизмененной, а при кровотечениях из слепой кишки окрашивает кал в черный цвет. Многое зависит от интенсивности кровотечения.

Надо иметь в виду, что стенозирование просвета кишки вызовет частичную или острую кишечную непроходимость, причем явления непроходимости нередко начинаются внезапно на фоне полного благополучия. Иногда у этих больных после операции при тщательном расспросе удается выяснить малые общие признаки рака или бывший кишечный дискомфорт.

Перфорация стенки кишки приводит к тяжелому каловому перитониту, разрушение крупного сосуда — к массивному угрожающему жизни кровотечению. Прорастание опухоли в другие органы может осложниться образованием внутренних свищей и утяжеляет течение болезни, часто свидетельствуя о неоперабельности процесса. Воспаление может привести к образованию флегмоны, абсцесса или обширного инфильтрата, что сопровождается повышением температуры до высоких цифр, иногда тяжелыми септическими явлениями. Воспалительные процессы, искусственно увеличивая размеры опухоли и утяжеляя состояние больного, нередко приводят к ошибочному выводу о неоперабельности больного. Об этом надо помнить и никогда не спешить с выводом о запущенности рака толстой кишки.

Еще одно важное положение: из приведенной весьма обширной симптоматики случаю иногда угодно выбрать лишь один-два симптома и это может маскировать истинную природу страдания. Отсюда — различные клинические формы рака толстой кишки. Но прежде чем дать характеристику этим формам, обратимся к важным в практическом отношении особенностям течения рака правой и левой половины толстой кишки. Здесь нет абсолютных различий, но имеющиеся особенности очень важны для практической работы.

В соответствующих разделах главы отмечены анатомо-физиологические особенности левой и правой половины толстой кишки, а также патологоанатомические и патогенетические характеристики локализующихся в них опухолей. При раке правой половины толстой кишки чаще бывают поносы, анемия, интоксикация; чаще, чем слева, присоединяются воспалительные явления и повышение температуры. Однако справа реже возникают явления непроходимости кишечника, и очень редко бывают патологические выделения с калом.

Для характеристики клинических форм, для их систематизации предложено много классификаций. Не будем останавливаться на анализе существующих классификации — это не даст никакой пользы. Наиболее понятной является классификация И. Д. Дейнека (1960), которую целесообразно дополнить двумя формами (бессимптомной и лихорадочной или температурной).

Нет смысла останавливаться на характеристике названных форм клинического течения рака толстой кишки. Они понятны из названия, и каждая из них представлена в виде отдельных симптомов при описании общей клинической картины заболевания (схема 8). Превалирует один из симптомов или два-три симптома, и этим определяют клиническое проявление болезни. Важно помнить об этих атипичных формах течения рака толстой кишки и при непонятном повышении температуры, необъяснимых диспептических явлениях, нерасшифровывающейся анемии и т. д., надо подумать о возможности рака толстой кишки, а подозрение, как говорят онкологи, — это уже путь к распознаванию.

ДИАГНОСТИКА   

Распознавание рака толстой кишки при внимательном отношении к больному и хороших знания* патогенеза и клиники заболевания не представляет большого труда. Ошибки и трудности могут быть объяснены в основном недостаточным вниманием, неполноценными знаниями и, в редких случаях, особо запутанным пли бессимптомным течением болезни.

Большое значение имеет вдумчивое изучение жалоб и анамнеза. Надо находить пути объективной оценки получаемых сведений, верной интерпретации общих нарушений здоровья с местными -(кишечными) проявлениями заболевания, регистрируемыми умелым изучением анамнеза, а последующим исследованием (объективным, инструментальным, рентгенологический) дополнять и конкретизировать полученные данные. При такой постановке диагностики современные методы будут иметь особую значимость.

У многих больных жалобы и. анамнез очень выразительны. Начинать работу с больным можно только при хорошей осведомленности о клиническом течении рака толстой кишки и многочисленных его формах. В противном случае разговор с больным ничего не даст врачу, не пробудит его творческую деятельность.

Объективное исследование надо проводить строго по плану (см. «Основы частной хирургии», т. 1, гл. III). У некоторых больных выявляется бледность, понижение питания, вялость, безразличный взгляд, апатия и другие признаки, могущие указывать на злокачественную опухоль. При исследовании живота необходимо строго соблюдать последовательность: осмотр, активные движения, перкуссия, поверхностная и глубокая пальпация, аускультации и исследование per rectum или per vaginam. И тогда при наличии соответствующих анамнестических данных, а иногда и без них (при бессимптомных раках), выразительно зазвучит выпячивание живота где-то по ходу толстой кишки, исчезающее при напряжении брюшной стенки. В этом месте может быть выявлена перкуторная болезненность, а при пальпации определена опухоль, смещающаяся при локализации ее в поперечной или сигмовидной кишках, малоподвижная при локализации в слепой кишке и совсем неподвижная или едва смещаемая при локализации в других отделах. Может быть обнаружен большой инфильтрат, уходящий в малый таз или подреберье, очень болезненный и наводящий на мысль о его аппендикулярном происхождении.

Пальпируемые опухоли надо осторожно тщательно исследовать, так как их могут симулировать у старых людей каловые завалы и камни. В. М. Мыш описал наблюдение, когда безапелляционный диагноз рака толстой кишки был снят после сифонной клизмы — «опухоли» оказались плотными каловыми массами. Для дифференциации рекомендуют применять симптом Герсуни: тестоватость «опухоли» и отлипание стенки кишки от «опухоли» после надавливания. Этот симптом возможно проверить у худощавых людей.

При исследовании живота иногда выявляется частичное или тотальное вздутие толстой кишки, большие перистальтические полны, шум плеска; при пальпации определяется раздутая часть кишки и высокий тимпанический звук при перкуссии, что будет свидетельствовать о существенном нарушении проходимости кишки. При аускультации можно обнаружить усиленные шумы перистальтики, громкое урчание, а при перкуссии — укорочение звука над опухолью и притупление в отлогих местах при наличии асцитической жидкости.

Объективное исследование даст другие результаты при осложненных формах рака толстой кишки: явления перитонита при прободении, явления острой кишечной непроходимости при стенозирующей форме рака, резкую болезненность и флюктуацию при флегмоне, распространяющуюся иногда на брюшную стенку. Всех особенностей объективного проявления рака толстой кишки перечислить невозможно. Они понятны при учете формы и стадии болезни.

Непременным условием является исследование больного через прямую кишку (лучше в положении на корточках). Это позволяет определить опухоли сигмовидной кишки, спустившейся в дугласов карман, и иногда низкие опухоли сигмовидной кишки, инвагинирующиеся в таком положении в прямую.

Лабораторное исследование направлено на выявление изменений крови (анемия, гипопротеинемия), состояния функций печени, свертывающей системы крови. Объем лабораторного исследования зависит от состояния больного и стадии процесса. Всем больным выполняют реакцию Грегерсена (исследуют кал на скрытую кровь) после соответствующей диеты. Более широкое применение должны найти методы цитологических исследований кала, патологических примесей или центрифугата промывных вод толстой кишки.

Важнейшее значение имеет рентгенологическое исследование, которое надо начинать с пассажа контрастной массы, а затем делать ирригоскопию обычной методикой пли с применением двойного контрастирования. В диагностике имеет значение изменение рельефа слизистой кишки, ригидность стенки, спазмы, нарушение перистальтики, сужение или расширение просвета. Основным симптомом рака толстой кишки является дефект наполнения с неровными изъеденными контурами, иногда циркулярно охватывающий кишку. Форма и величина дефекта наполнения и других рентгенологических находок зависит от особенностей роста и локализации опухоли (рис. 75). Исчерпывающее описание рентгенологическое диагностики рака толстой кишки представлено в монографии Л. П. Симбирцевой (1964), в которой, в частности, представлена выразительная общая схема рентгенологических изменений (рис. 76). В последние годы начинают применять селективную ангиографию.

Трудно переоценить роль ректороманоскопии, позволяющей осмотреть слизистую кишки и при надобности сделать биопсию. По понятным причинам этот метод имеет ограниченное применение в диагностике болезней толстой кишки. Доступны исследованию лишь дистальные отделы сигмовидной кишки.

Огромное значение имеет внедрение в практическое здравоохранение эндоскопических аппаратов с волокнистой оптикой (фиброколоноскопов), которые дают возможность осмотреть слизистую толстой кишки от баугиниевой заслонки до заднего прохода. К сожалению, даже во многих крупных хирургических стационарах этих аппаратов еще нет, что затрудняет диагностику рака толстой кишки, особенно дифференциальную диагностику, когда необходимы биопсия и гистологическое исследование.

Гистологическое исследование должно быть обязательным условием в распознавании рака, так как без этого метода бывает невозможной дифференциальная диагностика с туберкулезом, сифилисом, полипом и воспалительными опухолями толстой кишки.

Однако и не дожидаясь внедрения в практику новейшей аппаратуры, можно значительно улучшить диагностику рака толстой кишки. Еще раз подчеркиваем, что основными причинами диагностических ошибок является недостаточная осведомленность врача и недостаточное внимание к больному. Это подтверждается и подробным анализом диагностических ошибок, представленных Б. Л. Бронштейном. В солидных лечебных учреждениях допускаются диагностические ошибки и, конечно, чаще всего не из-за трудностей: старший врач не проконтролировал младшего, еще не имеющего опыта и не почитавшего своевременно литературу. В нашей клинике как-то произошла очень досадная ошибка. Больной был направлен в клинику с диагнозом «рак прямой кишки». Он жаловался на схваткообразные боли в животе, понижение аппетита, слабость. Ординатор первого года обучения, попав во власть диагноза направившего лечебного учреждения (первая ошибка), выполнил исследование прямой кишки пальцем, сделал ректороманоскопию, опухоли не нашел, не учел данные жалоб и анамнез (вторая ошибка), не расшифровал ускоренную РОЭ (третья ошибка), не посоветовавшись со старшими коллегами (четвертая ошибка) и не сделав рентгенологического исследования толстой кишки (пятая ошибка), выписал больного из клиники. Он искренне считал, что сделал большое дело — исправил ошибку поликлинического врача, сняв диагноз рака прямой кишки. Это так и было. Но больной через две недели машиной скорой помощи был доставлен в другое лечебное учреждение с явлениями острой кишечной непроходимости. При ирригоскопии обнаружили рак средней трети сигмовидной кишки. Какие же здесь трудности в диагностике? Это яркий пример недостаточных знаний, пренебрежения элементарными законами исследования больного и недостаточного внимания к заболевшему человеку.

ЛЕЧЕНИЕ

Проблема лечения больных раковой болезнью толстой кишки остается еще трудной и далеко не разрешенной. Основными причинами этого являются: поздняя обращаемость больных за врачебной помощью, неудовлетворительная (поздняя) диагностика, довольно большое число осложнений и весьма высокая летальность.

По нашим данным, около 50% больных обратилось к врачу в течение первого месяца с момента первых признаков болезни, 35% — через год и позднее. У 15% больных этот факт выяснить не удалось. Эти данные соответствуют литературным. Лишь треть больных поступает в стационар с правильным диагнозом. У 33% наших больных диагноз рака толстой кишки был поставлен в клинике. По данным С. Н. Мамыкина и А. М. Клуниченко (1970), рак толстой кишки был распознан в стационаре у 56% больных. Авторы пишут, что, по их наблюдениям, 70% больных обратились к врачу в первые 6 месяцев от первых симптомов рака толстой кишки, а правильный диагноз при первом обращении был поставлен лишь у 31% из них. По данным И. К. Штильнинд (1967), И. Д. Житнюка, В. И. Петрова (1969), С. Н. Мамыкина, А. М. Клуниченко (1970), от начала болезни до точного диагноза проходит в среднем 6-8 месяцев. А. М. Ганичкин пишет, что при первичном обращении правильный диагноз ставят лишь 10%-там больных, а остальные наблюдаются от нескольких месяцев до двух лет. Отсюда низкое число выполняемых радикальных операций, которые составляют, по сведениям различных авторов, от 39 до 84% по отношению ко всем госпитализированным больным и от 54 до 90% — по отношению к оперированным. О летальности уже было сказано выше: она колеблется от 3,2 до 42,8%. Приведенные цифры убедительно подтверждают сложность и неудовлетворительность лечения больных раковым поражением толстой кишки.

Лечение должно предусматривать три важных периода: предоперационную подготовку, оперативное пособие и послеоперационное лечение.

Source: dr-kruglov.ru


Добавить комментарий